Tachycardies : classification et mécanismes élémentaires

Une tachycardie se définit chez l'adulte au repos par une fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute. Elle peut être physiologique, comme lors d'un effort ou d'un stress, ou pathologique. L'ECG permet de mesurer l'intervalle RR et d'analyser les ondes P et les complexes QRS. Les symptômes évocateurs sont des palpitations, une dyspnée, une douleur thoracique ou une lipothymie. Toute tachycardie mal tolérée impose une prise en charge rapide.

On classe les tachycardies selon leur origine : sinusale, supraventriculaire (atriale ou jonctionnelle) ou ventriculaire. Un premier tri repose sur la largeur des QRS : des QRS fins (< 120 ms) orientent vers une origine supraventriculaire, tandis que des QRS larges (≥ 120 ms) évoquent une tachycardie ventriculaire ou une TSV avec aberration. La fibrillation atriale est une tachycardie irrégulière à QRS fins sans onde P organisée. La tachycardie ventriculaire est une tachycardie régulière à QRS larges, potentiellement grave.

Trois mécanismes principaux expliquent les tachycardies : l'automatisme anormal, l'activité déclenchée et la réentrée. L'automatisme anormal correspond à une dépolarisation spontanée accélérée d'un foyer ectopique. L'activité déclenchée est liée à des post-dépolarisations précoces ou tardives survenant après un potentiel d'action. La réentrée, mécanisme le plus fréquent des tachycardies paroxystiques, nécessite un circuit avec deux voies de conduction et un bloc unidirectionnel. Ce circuit permet à l'influx de réexciter un tissu déjà repolarisé, entretenant la tachycardie.

Devant une tachycardie, l'ECG 12 dérivations est l'examen clé, complété par les manœuvres vagales ou l'injection d'adénosine en cas de doute diagnostique. Une fièvre ou une anémie peut expliquer une tachycardie sinusale. Une fibrillation atriale est fréquente chez le sujet âgé et se présente par des palpitations irrégulières. Une tachycardie à QRS larges chez un coronarien doit faire évoquer en priorité une tachycardie ventriculaire. Les signes de mauvaise tolérance (hypotension, douleur thoracique, syncope) imposent une cardioversion urgente.