Troubles de la conduction : blocs sino-auriculaires et auriculo-ventriculaires (notions de base)

Le cœur possède un système électrique autonome qui assure une contraction coordonnée. Le nœud sinusal (ou sino-auriculaire) dans l'oreillette droite est le pacemaker naturel, générant l'influx à 60-100 battements par minute. L'influx traverse les oreillettes, atteint le nœud auriculo-ventriculaire (AV), puis descend dans le faisceau de His et le réseau de Purkinje pour dépolariser les ventricules. Un trouble de conduction correspond à un retard ou une interruption de cet influx à un niveau donné. On parle de bloc lorsque la conduction est anormalement ralentie ou bloquée.

Le bloc sino-auriculaire (SA) est un trouble de conduction entre le nœud sinusal et le tissu auriculaire environnant. L'influx peut être retardé (1er degré), bloqué de façon intermittente (2e degré) ou totalement interrompu (3e degré). Sur l'ECG, on observe une absence inattendue d'onde P, suivie d'une pause. Cliniquement, le patient peut ressentir des palpitations, des lipothymies, voire une syncope si la pause est prolongée. Un exemple concret : un patient qui 'rate un battement' de temps en temps, comme un disque qui saute.

Le bloc auriculo-ventriculaire (AV) touche la conduction entre les oreillettes et les ventricules, au niveau du nœud AV ou du faisceau de His. On distingue trois degrés : le 1er degré (simple allongement de l'intervalle PR > 200 ms), le 2e degré (certaines ondes P ne sont pas suivies d'un QRS, avec deux sous-types : Mobitz I ou Wenckebach, et Mobitz II), et le 3e degré (dissociation complète, les oreillettes et les ventricules battent indépendamment). Les symptômes vont de l'asymptomatique à la syncope, selon la fréquence ventriculaire résultante. Un exemple : le Mobitz I est souvent bénin, tandis que le Mobitz II peut évoluer vers un bloc complet.

Le diagnostic repose sur l'ECG de surface, complété par un Holter si les symptômes sont paroxystiques. Les signes cliniques évocateurs sont les syncopes, lipothymies, fatigues, ou bradycardies inexpliquées. En cas de bloc symptomatique ou de bloc de haut degré, le traitement de référence est l'implantation d'un stimulateur cardiaque (pacemaker). Ce dispositif délivre des impulsions électriques pour maintenir une fréquence cardiaque adéquate. Un patient avec un bloc AV complet et une fréquence ventriculaire à 30 bpm bénéficiera d'un pacemaker en urgence.