Fibrillation atriale : reconnaissance ECG et principes de prise en charge initiale

La fibrillation atriale (FA) est une tachyarythmie supraventriculaire caractérisée par une activation électrique anarchique des oreillettes. Les oreillettes se contractent de manière inefficace à une fréquence de 400 à 600 par minute, tandis que les ventricules répondent de façon irrégulière, souvent rapide. Cette perte de contraction atriale favorise la stase sanguine, en particulier dans l'auricule gauche, ce qui peut former un thrombus. La FA est le trouble du rythme soutenu le plus fréquent en population générale, surtout après 65 ans. Elle peut être paroxystique, persistante ou permanente.

Sur l'ECG, la FA se reconnaît par l'absence d'ondes P sinusales, remplacées par une trémulation irrégulière de la ligne de base appelée ondes f, mieux visible en dérivation V1. Les intervalles RR sont totalement irréguliers, réalisant une arythmie complète ; on dit que le rythme est « irrégulièrement irrégulier ». Les complexes QRS sont généralement fins, sauf en cas de bloc de branche ou de préexcitation associés. La fréquence ventriculaire est variable, souvent entre 100 et 160 battements par minute en l'absence de traitement. Exemple concret : un patient de 72 ans consulte pour palpitations ; l'ECG montre des RR espacés de façon imprévisible et aucune onde P avant chaque QRS.

L'interrogatoire précise les circonstances de découverte (palpitations, dyspnée, douleur thoracique, malaise), l'ancienneté des symptômes et les antécédents cardiovasculaires. L'examen clinique évalue la tolérance hémodynamique : pression artérielle, fréquence cardiaque, signes d'insuffisance cardiaque gauche (crépitants, OMI), et recherche un déficit neurologique évocateur d'AVC. Les examens complémentaires initiaux comprennent un ECG 12 dérivations, un bilan biologique (TSH, ionogramme, NFS, troponine si douleur) et une échocardiographie transthoracique pour mesurer la taille de l'oreillette gauche, la fonction ventriculaire et rechercher une valvulopathie. La FA peut se compliquer d'insuffisance cardiaque aiguë, d'AVC embolique ou d'ischémie myocardique. Exemple concret : une FA rapide avec hypotension et marbrures signe une mauvaise tolérance et impose une prise en charge urgente.

La prise en charge initiale repose sur trois objectifs : contrôler la fréquence ventriculaire, contrôler le rythme si indiqué, et prévenir le risque thromboembolique. Le contrôle de fréquence utilise des bêta-bloquants, des inhibiteurs calciques bradycardisants ou la digoxine en cas d'insuffisance cardiaque. Le contrôle du rythme fait appel à la cardioversion électrique immédiate si le patient est instable, ou aux antiarythmiques si la FA est récente et le patient stable. La prévention thromboembolique repose sur l'anticoagulation, guidée par le score CHA2DS2-VASc ; un score ≥ 2 chez l'homme (ou ≥ 3 chez la femme) indique une anticoagulation par AOD ou AVK. Pour une FA de moins de 48 heures, une réduction peut être tentée sans anticoagulation préalable si l'échographie transœsophagienne élimine un thrombus. Exemple concret : un patient de 68 ans, hypertendu et diabétique, a un CHA2DS2-VASc à 3 : il doit être anticoagulé au long cours.