Bradycardies : étiologies et signes d'appel

La bradycardie se définit par une fréquence cardiaque (FC) inférieure à 60 battements par minute (bpm) chez l'adulte. Elle peut être physiologique (sportif entraîné, sommeil) ou pathologique lorsqu'elle est inappropriée ou symptomatique. Le cœur est commandé par le nœud sinusal, qui génère l'influx électrique ; un ralentissement peut venir d'un défaut de génération (dysfonction sinusale) ou de conduction (bloc auriculo-ventriculaire). En pratique, on distingue bradycardie sinusale et bradycardie par trouble conductif. La tolérance clinique dépend du degré de ralentissement et du terrain.

Les étiologies cardiaques regroupent la maladie du sinus, les blocs auriculo-ventriculaires (BAV), l'ischémie myocardique, les myocardiopathies et les séquelles de chirurgie cardiaque. Les causes extracardiaques sont fréquentes : médicaments bradycardisants (bêtabloquants, digitaliques, inhibiteurs calciques, amiodarone), hypothyroïdie, hyperkaliémie, hypothermie, hypertension intracrânienne et syndrome d'apnées du sommeil. Il existe aussi des bradycardies physiologiques (sport, sommeil, stimulation vagale). Devant toute bradycardie, l'interrogatoire médicamenteux est une étape clé.

Les signes d'appel fonctionnels sont dominés par l'asthénie, les lipothymies, les syncopes, la dyspnée d'effort, les douleurs thoraciques et l'intolérance à l'effort. Chez le sujet âgé, une confusion ou des chutes à répétition peuvent révéler une bradycardie. À l'examen, on note un pouls lent, régulier ou irrégulier, parfois des signes d'insuffisance cardiaque. L'ECG précise le type : bradycardie sinusale, pause sinusale, bloc auriculo-ventriculaire. Toute syncope associée à une bradycardie doit faire suspecter un trouble conductif grave.

L'interrogatoire précise les circonstances, les médicaments, les antécédents. L'ECG 12 dérivations est l'examen de première intention ; un Holter ECG est utile si les symptômes sont paroxystiques. Le bilan biologique recherche une hypothyroïdie, une hyperkaliémie, une ischémie (troponine). L'échocardiographie évalue la fonction cardiaque. Une bradycardie avec BAV complet, pauses > 3 secondes ou FC < 40 bpm symptomatique nécessite un avis cardiologique rapide et souvent l'implantation d'un stimulateur cardiaque (pacemaker).