Dyslipidémies primitives et secondaires : classification et bilan lipidique

Les lipides circulent dans le sang sous forme de lipoprotéines : chylomicrons, VLDL, LDL et HDL. Le cholestérol est essentiel pour les membranes cellulaires et la synthèse d'hormones stéroïdes, mais son excès favorise l'athérosclérose. Les triglycérides constituent une réserve énergétique stockée dans le tissu adipeux, transportée après un repas par les chylomicrons. Une dyslipidémie correspond à une anomalie quantitative ou qualitative d'un ou plusieurs de ces paramètres lipidiques. En pratique, on dose le cholestérol total, le HDL-cholestérol, le LDL-cholestérol et les triglycérides.

Les dyslipidémies primitives sont d'origine génétique, liées à des mutations affectant le métabolisme des lipoprotéines, comme l'hypercholestérolémie familiale par mutation du récepteur LDL. Les dyslipidémies secondaires résultent d'une pathologie ou d'un facteur environnemental : hypothyroïdie, diabète, insuffisance rénale, obésité, alcool ou certains médicaments. La distinction est essentielle car le traitement d'une cause secondaire peut suffire à corriger l'anomalie lipidique. Par exemple, une hypothyroïdie non traitée élève le LDL-cholestérol ; sa correction par lévothyroxine normalise souvent le bilan. Les formes primitives nécessitent un suivi spécialisé et parfois un dépistage familial.

Le bilan lipidique standard, réalisé à jeun depuis 12 heures, dose le cholestérol total, le HDL-cholestérol et les triglycérides. Le LDL-cholestérol est le plus souvent calculé par la formule de Friedewald si les triglycérides sont inférieurs à 4 g/L. Les valeurs souhaitables dépendent du risque cardiovasculaire global : par exemple, un LDL < 1,0 g/L en prévention secondaire, < 1,3 g/L chez un diabétique, < 1,6 g/L en prévention primaire à risque faible. Une hypertriglycéridémie > 1,5 g/L est aussi un facteur de risque. Ce bilan permet de classer l'anomalie : hypercholestérolémie pure, hypertriglycéridémie pure, dyslipidémie mixte ou HDL bas.

Face à une dyslipidémie, on évalue d'abord le terrain : âge, antécédents familiaux, habitudes alimentaires, activité physique, tabac et traitements. Les causes secondaires fréquentes sont l'hypothyroïdie, le diabète de type 2, l'insuffisance rénale chronique, la cholestase et certains médicaments comme les corticoïdes ou les œstrogènes. Un exemple quotidien : une personne consommant beaucoup d'alcool peut avoir des triglycérides très élevés, réversibles après sevrage. À l'inverse, un sujet jeune avec un LDL > 1,9 g/L et des xanthomes tendineux évoque une hypercholestérolémie familiale. Le traitement repose sur des mesures hygiéno-diététiques puis, si besoin, des statines pour le LDL ou des fibrates pour les triglycérides.