Sémiologie des thromboses veineuses profondes et de l'insuffisance veineuse chronique

La thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine du réseau profond, le plus souvent au membre inférieur. Elle expose au risque vital d'embolie pulmonaire et constitue une urgence diagnostique. L'insuffisance veineuse chronique (IVC) résulte d'une altération des valvules veineuses ou d'une obstruction, entraînant une hyperpression veineuse permanente. Le réseau veineux profond est situé sous l'aponévrose musculaire, alors que le réseau superficiel est sus-aponévrotique et peut se dilater en varices. La démarche sémiologique repose sur l'interrogatoire, l'inspection, la palpation et la recherche de signes fonctionnels et physiques.

La TVP se manifeste classiquement par une douleur unilatérale du mollet, spontanée, augmentée à la palpation et à la mise en tension. L'œdème est unilatéral, mou, prenant le godet, associé à une augmentation de la chaleur locale et parfois à une dilatation des veines superficielles. Le signe de Homans, douleur du mollet à la dorsiflexion du pied, est peu spécifique et ne doit pas être utilisé comme seul critère. Dans les formes ilio-fémorales massives, on peut observer une phlegmatia alba dolens (jambe blanche, froide) ou une phlegmatia caerulea dolens (jambe bleue), témoignant d'une souffrance ischémique. Le score de Wells évalue la probabilité clinique et guide la stratégie diagnostique.

L'IVC se traduit d'abord par des signes fonctionnels : lourdeurs, impatiences, crampes nocturnes, aggravées par la chaleur et l'orthostatisme prolongé, améliorées par la marche et la surélévation des jambes. À l'inspection, on recherche des télangiectasies, des varices, un œdème vespéral prenant le godet, une dermite ocre et une atrophie blanche. La dermite ocre est une pigmentation brunâtre due au dépôt d'hémosidérine dans le derme. L'ulcère veineux, complication majeure, siège typiquement en péri-malléolaire interne, avec des bords irréguliers et un fond fibrineux. La classification CEAP permet de standardiser la description clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique.

L'écho-doppler veineux est l'examen de référence : il visualise le thrombus et montre une veine profonde non compressible en cas de TVP. Le dosage des D-dimères a une excellente valeur prédictive négative : un taux normal permet d'exclure une TVP lorsque la probabilité clinique est faible ou intermédiaire. Les principaux diagnostics différentiels de la TVP sont la déchirure musculaire, le kyste poplité rompu, le lymphœdème et l'érysipèle. Pour l'IVC, il faut rechercher des complications comme l'ulcère, la thrombose veineuse superficielle ou l'hypodermite scléreuse. Devant toute TVP, un bilan étiologique s'impose : immobilisation, chirurgie récente, cancer, thrombophilie ou contraception œstroprogestative.