Sémiologie des hernies ombilicales et épigastriques

Une hernie correspond à l'issue d'un viscère ou d'un tissu hors de sa cavité d'origine à travers un orifice naturel ou acquis de la paroi abdominale. La hernie ombilicale se développe au niveau de l'ombilic, souvent par faiblesse de l'anneau ombilical ; elle peut être congénitale (fréquente chez le nourrisson) ou acquise (adulte, favorisée par l'obésité, la grossesse, l'ascite). La hernie épigastrique, elle, siège sur la ligne blanche, entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic ; elle est souvent de petite taille et contient surtout de la graisse pré-péritonéale. Ces deux types partagent les mêmes principes sémiologiques : rechercher une tuméfaction, sa réductibilité, son impulsivité à la toux et son caractère douloureux. Le diagnostic repose avant tout sur l'examen clinique.

L'inspection en position debout puis couchée met en évidence une tuméfaction localisée à l'ombilic ou sur la ligne médiane sus-ombilicale, augmentée par la manœuvre de Valsalva ou la toux. La palpation précise la taille du collet (orifice pariétal), la consistance de la masse et recherche une impulsion à la toux : la hernie est expansive et impulsive car elle communique avec la cavité abdominale. La réductibilité se teste en décubitus dorsal : la hernie non compliquée se réduit spontanément ou par pression douce, avec perception d'un gargouillement si elle contient de l'intestin. Une hernie épigastrique typique est petite, souvent non impulsive si elle ne contient que de la graisse pré-péritonéale, et peut être sensible. L'absence de réductibilité associée à une douleur doit faire craindre un étranglement.

L'étranglement correspond à l'incarcération de l'intestin ou du tissu dans le collet herniaire avec compression de sa vascularisation, aboutissant à une ischémie puis une nécrose. Cliniquement, la hernie devient brutalement douloureuse, irréductible, tendue et non impulsive à la toux. Des signes d'occlusion intestinale apparaissent si l'intestin est engagé : nausées, vomissements, arrêt des matières et des gaz, météorisme abdominal. À un stade avancé, la peau en regard peut devenir inflammatoire (rougeur, chaleur) et le patient peut présenter une fièvre ou un état de choc. Le traitement est chirurgical en urgence, car le risque de perforation et de péritonite est majeur.

Chez l'enfant, la hernie ombilicale est le plus souvent bénigne : elle se ferme spontanément dans la majorité des cas avant l'âge de 2 à 4 ans, sauf si le collet est large ou si une complication survient. Le diastasis des muscles grands droits est un élargissement de la ligne blanche sans orifice herniaire : la palpation ne retrouve pas de collet net ni d'impulsivité. Chez l'adulte, une masse épigastrique peut correspondre à un lipome pré-péritonéal isolé ou à une hernie de la ligne blanche, distinguée par l'échographie en cas de doute. L'examen clinique suffit le plus souvent ; une échographie des parties molles ou un scanner peut préciser le contenu du sac. Le traitement des hernies symptomatiques est chirurgical (cure avec ou sans prothèse), tandis que l'abstention peut se discuter pour les hernies asymptomatiques de petite taille.