Pathologie tubulo-interstitielle : nécrose tubulaire aiguë et néphrites interstitielles

Le rein est composé de glomérules, de tubules et de tissu interstitiel qui les entoure. La nécrose tubulaire aiguë (NTA) est une lésion des cellules des tubules rénaux, sans atteinte glomérulaire. Elle survient lors d'une souffrance aiguë, le plus souvent par manque d'oxygène (ischémie) ou par toxicité directe. C'est une cause majeure d'insuffisance rénale aiguë, mais elle est souvent réversible si la cause est corrigée rapidement.

Deux grands mécanismes expliquent la NTA : l'ischémie et la toxicité directe. L'ischémie survient lors d'une hypoperfusion rénale : choc, déshydratation sévère, insuffisance cardiaque, sepsis. La toxicité est souvent médicamenteuse : aminosides, cisplatine, produit de contraste iodé, ou encore myoglobine libérée lors d'une rhabdomyolyse. Dans tous les cas, les cellules tubulaires manquent d'énergie et meurent, puis desquament dans la lumière tubulaire. Le sédiment urinaire montre alors des cylindres granuleux et des cellules tubulaires.

La néphrite interstitielle aiguë est une inflammation de l'interstitium rénal et des tubules, souvent d'origine immuno-allergique médicamenteuse. Les médicaments les plus souvent en cause sont les AINS, les bêtalactamines et les inhibiteurs de la pompe à protons. Le tableau associe une insuffisance rénale aiguë à des signes d'hypersensibilité : fièvre, rash cutané, arthralgies. Biologiquement, on retrouve une éosinophilie sanguine, une leucocyturie aseptique et parfois une hématurie microscopique.

La NTA se présente avec un sédiment urinaire contenant des cylindres granuleux, dans un contexte d'ischémie ou d'exposition toxique ; la récupération est fréquente en quelques jours à semaines. La NIA aiguë montre plutôt une leucocyturie aseptique, une éosinophilie et un contexte allergique ; une corticothérapie peut être proposée. La néphrite interstitielle chronique, elle, évolue vers une fibrose interstitielle et une atrophie tubulaire irréversibles, responsables d'une insuffisance rénale chronique progressive. La biopsie rénale permet de confirmer le diagnostic dans les cas difficiles.