Douleur thoracique : orientation diagnostique initiale

La douleur thoracique est un motif fréquent de consultation aux urgences, représentant 5 à 10 % des admissions. Elle peut révéler une pathologie bénigne comme une douleur pariétale, mais aussi des urgences vitales : syndrome coronarien aigu (SCA), dissection aortique, embolie pulmonaire ou pneumothorax compressif. L'orientation diagnostique initiale vise à écarter ces causes graves par un interrogatoire ciblé, un examen clinique rapide et des examens complémentaires simples. Face à toute douleur thoracique aiguë, le premier réflexe est de rechercher des signes de gravité immédiate : détresse respiratoire, instabilité hémodynamique, syncope. En PASS, il faut retenir que le temps est un facteur pronostique majeur, surtout pour le SCA.

L'interrogatoire précise le siège, l'irradiation, le type, la durée, les facteurs déclenchants et les signes associés. Une douleur angineuse typique est rétrosternale, constrictive (en étau), irradiant vers le bras gauche, la mâchoire ou les épaules, déclenchée par l'effort et calmée par le repos ou la trinitrine. Une douleur augmentée à l'inspiration profonde ou en position couchée oriente vers une péricardite ou une cause pleurale. Une douleur migratrice interscapulaire intense évoque une dissection aortique. Les facteurs de risque cardiovasculaire (âge, sexe masculin, tabac, HTA, diabète, hypercholestérolémie, antécédents familiaux) renforcent la probabilité d'une origine coronaire. Une douleur atypique n'exclut pas une cause grave, surtout chez la femme, le diabétique ou le sujet âgé.

L'examen clinique commence par les constantes : tension artérielle aux deux bras, fréquence cardiaque, saturation, fréquence respiratoire. Une asymétrie tensionnelle supérieure à 20 mmHg évoque une dissection aortique. L'auscultation recherche des crépitants bilatéraux (œdème aigu pulmonaire), un frottement péricardique (péricardite), une abolition du murmure vésiculaire (pneumothorax). La palpation des mollets et la recherche de signes de thrombose veineuse profonde orientent vers une embolie pulmonaire. Toute instabilité hémodynamique (PAS < 90 mmHg, marbrures, confusion) impose une prise en charge immédiate sans attendre les examens. Les drapeaux rouges à connaître : douleur syncopale, irradiation dorsale, asymétrie tensionnelle, détresse respiratoire.

L'ECG 12 dérivations doit être réalisé dans les 10 minutes suivant l'arrivée aux urgences. On recherche un sus-décalage ST, un sous-décalage, une onde T négative ou un bloc de branche gauche récent. La troponine ultrasensible est dosée à H0 et H3 ; son élévation signe une souffrance myocardique mais n'est pas spécifique du SCA. La radiographie thoracique de face élimine pneumothorax, élargissement médiastinal (dissection) ou foyer infectieux. Selon le contexte, on complète par angio-TDM thoracique (embolie pulmonaire, dissection) ou échocardiographie transthoracique (tamponnade, trouble cinétique). La décision d'hospitalisation ou de sortie repose sur la probabilité clinique, l'ECG et la cinétique de troponine.