Sémiologie chirurgicale : abdomen aigu et urgences digestives

L'abdomen aigu se définit comme une douleur abdominale brutale, intense, évoluant depuis moins de 48 heures et pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Face à ce tableau, l'étudiant doit adopter une démarche systématique : évaluer la gravité, rechercher des signes de choc, puis localiser la douleur. L'examen clinique prime sur les examens complémentaires, car un retard diagnostique peut conduire à une péritonite ou une nécrose digestive. On distingue les douleurs médicales (colique néphrétique, gastro-entérite) des douleurs chirurgicales (appendicite, occlusion, perforation). Toute douleur abdominale aiguë chez un patient âgé ou immunodéprimé doit alerter davantage.

L'interrogatoire précise le mode de début (brutal ou progressif), le siège initial et l'irradiation, les facteurs déclenchants ou calmants. Les signes digestifs associés sont capitaux : vomissements alimentaires puis biliaires, arrêt des matières et des gaz, diarrhée ou rectorragies. La fièvre, les frissons ou un ictère orientent vers une infection biliaire ou une angiocholite. Chez la femme, il faut toujours préciser la date des dernières règles et un éventuel retard de règles. Les antécédents chirurgicaux (appendicectomie, cure de hernie) modifient les hypothèses diagnostiques.

L'examen physique commence par l'inspection : cicatrices, distension, mouvements respiratoires abdominaux. La palpation doit être douce, en commençant à distance de la zone douloureuse, à la recherche d'une défense (contraction involontaire à la palpation) ou d'une contracture (ventre de bois). La percussion recherche un tympanisme (occlusion) ou une matité déclive (épanchement). L'auscultation apprécie les bruits hydro-aériques : absents en cas de péritonite, augmentés en cas d'occlusion. Les touchers pelviens (rectal et vaginal) complètent l'examen à la recherche d'une douleur du cul-de-sac de Douglas ou d'une masse.

Les principales urgences digestives chirurgicales sont l'appendicite aiguë, l'occlusion intestinale, la péritonite, la cholécystite aiguë et la pancréatite aiguë. L'appendicite se manifeste par une douleur de la fosse iliaque droite avec défense et fièvre modérée. L'occlusion associe douleur abdominale, vomissements, arrêt des matières et des gaz, et distension abdominale. La péritonite se présente par un ventre de bois, un état de choc et une douleur intense diffuse. Le bilan biologique (NFS, CRP, lipase, bilan hépatique) et l'imagerie (échographie, scanner) confirment le diagnostic mais ne remplacent jamais l'examen clinique. La prise en charge repose sur la réanimation, l'antibiothérapie et la chirurgie en urgence.